양육위임동의서

1. 학생 인적사항

성 명		주민등록번호
주 소

2. 친권자 인적사항

성 명			주민등록번호
주 소
연락처		학생과의 관계		부, 모, 그 외 :

3. 양육대리인 인적사항

성 명			주민등록번호
주 소
연락처		학생과의 관계		부, 모, 그 외 :

본인은 학생 (          )의 친권자이나 개인사정으로 인하여 교육에 관한 모든 권한을 (           )에게 위임함을 동의합니다.

제출서류 : 가족관계증명서 1부, 친권자 및 양육대리인 신분증 사본 1부

년    월    일

동의자( 친 권 자 ) :                (인)

동의자(양육대리인) :                (인)

학교장 귀하