중학교 재취학 신청서					접수번호
지원자	주 소
	성 명		전 재적교		시·도 시·군·구 중학교 학년
	생년월일		성 별
보호자	주 소	상 동 (다른 경우 기재 : )
	성 명		지원자와의 관계
	연락처	자택전화 : 휴대전화 :
★ 과거 이천시 관내 중학교에 배정받았거나 재학한 사실이 있는가?					□ 있음 : 중학교 □ 없음
★ ‘학교폭력대책심의위원회’를 통해 전학조치를 받은 사실이 있는가?					□ 있음 : 중학교 □ 없음
본인은 (면제, 유예, 정원외 학적관리) 사유의 소멸로 귀 중학교 제 ( )학년에 재취학 하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고자 : (인) 학교장 귀하 ※ 제출서류 : 주민등록등본 1부, 재학증명서 1부, 그 외 제출 서류
[개인정보 활용 동의] 전․편입학 업무와 관련하여 개인정보를 수집함에 동의합니다.				보호자 : (인)
※ 서약사항 : 위 기록 내용이 허위(가거주, 위장전입 등)로 확인될 때에는 배정취소되며, 이에 대하여 이의를 제기하지 않겠습니다.