분  실  서  약  서

학원(교습소)명:

학원(교습소)주소:                          (☎                   )

설립‧운영자:

주민등록번호:

설립자주소:                                (☎                   )

상기 본인은 (           )학원(교습소)의 (등록증,원칙,신고증명서)을

년   월    중 분실하였고 분실로 인하여 위 (등록증,원칙,신고증

명서)을 재발급 받음에 있어 구 (등록증,원칙,신고증명서)으로 인한 제

반사고가 발생할 시에는 그에 따른 모든 책임을 감수할 것을 서약합니다.

201 년    월    일

학원(교습소)설립자             (인)

경기도이천교육지원청교육장귀하