분  실  서  약  서

개인과외교습자명 :

교습장소 :                                 (☎                   )

주민등록번호 :

상기 본인은 개인과외교습자신고증명서를    년    월    중 분실하였

고 분실로 인하여 위 신고증명서를 재발급 받음에 있어 구 신고증명서

로 인한 제반사고가 발생할 시에는 그에  따른 모든 책임을 감수할 것을

서약합니다.

201 년    월    일

개인과외교습자             (인)

경기도이천교육지원청교육장귀하